Fecha*
Paciente*

Datos de la madre

Edad*
Nro Gestas*
Edad Gestacional*
Tipo de Nac.*
Lugar*
Ginecólogo*
Pediatra que le recibió*
Pediatra*

Datos del Bebé

Nombre del Bebé*
Fecha y Hora de Nacimiento*
Peso*
Talla*
Alojamiento*
Peso al Alta*
Edad Actual*
Peso Actual*
Lactancia Anterior*
¿Respiró?*
¿Lloró?*
¿Apego?*
¿Efectivo?*
¿Afectivo?*
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